מנגנוני הגנה באבחון ובטיפול
בתשובה לשאלה האם מנגנוני ההגנה באמת מגנים עלינו ציינו את עיוות המציאות הפנימית והחיצונית שלנו כאחד התפקידים שהם ממלאים בהגנה עלינו. מבחינה כמותית, כשעיוות זה לוקה בחסר, אנו עלולים לחוש חרדה רבה מדי הפוגעת הן ברווחתנו הנפשית והן ביכולת התפקוד שלנו וכשהוא מופרז, אנו עלולים ללקות בהפרעות נפשיות, מהפרעות אישיוּת ועד הפרעות פסיכוטיות (למשל סכיזופרניה) המערבות ניתוק מהמציאות. מבחינה איכותית, עמדנו על ההבחנה בין מנגנוני הגנה ראשוניים ("פרימיטיביים") המעידים על חוסר בשלות ואימפולסיביות למנגנונים משניים, המעידים על בשלות, המאופיינת ע"י יכולת לדחות את סיפוק הדחפים ולעדנם.
עוד ציינו כי מנגנוני-ההגנה כולם נמצאים ברמה הלא-מודעת של הנפש, לפי המודל הטופוגרפי, לפיו קיימות שלוש רמות מודעות: (א) המודע, שהוא רק קצה הקרחון של הנפש; (ב) הטרום-מודע, שאותו דימינו לשולחן העבודה של המחשב שלנו אשר בו מצויים תכנים הניתנים לשליפה מהירה וקלה והפיכתם מודעים ו-(ג) הלא-מודע, המהווה את חלק הארי של הנפש הכולל את דחפי המין והתוקפנות האסורים והבלתי-מודעים.
אלא שפרויד פיתח מודל נוסף, המודל המִבְנִי (structural model), המחולק גם הוא לשלוש ישויות: (א) הסְתׇמִי (Id), הכולל בתוכו את דחפי המין והתוקפנות האסורים הבלתי-מודעים (כמשתמע מהמודל הטופוגרפי); (ב) האני (Ego), שרובו מודע וחלקו – זה הכולל את מנגנוני-ההגנה – אינו מודע ו-(ג) האני העליון (Super-Ego), הכולל את המצפון (האיסורים המוסריים המוכתבים ע"י החברה והתרבות) ואת אידיאל האני (הדמות לה היינו רוצים להידמות מבחינה מוסרית). בעוד הסְתׇמִי פועל עפ"י עקרון העונג, המבקש סיפוק כאן ועכשיו, הרי שהאני פועל לפי עקרון המציאות ותפקידו כפול: עליו לדאוג לכך שהאדם יספק את דחפיו בצורה שלא תגרום קונפליקט בינו לבין הסביבה, מצד אחד ולכך שסיפוק זה יימצא בהלימה עם הערכים המוסריים המוכתבים ע"י האני העליון, מצד שני.
פסיכולוגיית האני
פרויד האב התמקד בדחפי המין והתוקפנות האסורים והבלתי-מודעים וראה את מטרת הטיפול בהעלאתם למודע אל המודע ואת ערעורם ההדרגתי של מנגנוני-ההגנה כתנאי הכרחי לכך. לעומתו, התמקדה בִּיתוֹ אׇנׇה, באני (ego) – ובעיקר בחלק הלא מודע שבו, הלא הם מנגנוני ההגנה, אשר דרכם ניתן לדעתה להסיק הן על דחפי המין והתוקפנות של הסתמי והן על האיסורים המוסריים שמציב האני העליון. לפי הזרם הפסיכואנליטי אותו פיתחה, הנקרא פסיכולוגיית האני (Ego Psychology).
מטרת הטיפול צריכה להיות אפוא החזרת השליטה של המטופל בחייו ע"י ויסות דחפי המין והתוקפנות, באופן שיעלה בקנה אחד הן עם מגבלות המציאות והן עם ערכי המוסר. במקום לחסל את מנגנון ההגנה המרכזי, ההדחקה, כפי שטען אביה, יש דווקא לחזקו, כדי שדחפי המין והתוקפנות לא ייצאו מכלל שליטה והאדם יוכל לשלוט בהם בצורה שלא תפגע בזולת, מצד אחד ולא תפר את ערכי המוסר, מצד שני.
ההתייחסות למנגנוני הגנה בטיפול
התייחסות המטפל למנגנוני ההגנה שהמטופל משתמש בהם רלוונטית, ככל שמדובר בטיפול פסיכודינמי המושתת על עקרונות הפסיכואנליזה ומהווה גרסה "מרוככת" של הטיפול הפסיכואנליטי האורתודוכסי בו נפגשים המטפל והמטופל חמש פעמים בשבוע, המטופל שוכב על ספה והפסיכואנליטיקן יושב מאחוריו במטרה לנטרל את ההיבט הבין-אישי ביניהם ולשמור על תפקיד המטפל כפרשן אובייקטיבי וניטראלי. בטיפול הפסיכודינמי המקובל כיום מתקיימות הפגישות בתדירות של אחת לשבוע, ברוב המקרים, אך בניגוד לגישות טיפוליות אחרות, קיימת התייחסות לרמה הלא-מודעת של המטופל, הכוללת את מנגנוני ההגנה שלו.
בעד פלורליזם
עם זאת, הואיל ורצוי שהמטפל ישלוט בכמה גישות טיפוליות, הרי שגם שגם כאשר הטיפול נערך בגישה אחרת, כמו טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT) הנערך ברמה המודעת בלבד, מתבקשת לעיתים התייחסות למנגנוני ההגנה, גם אם המטפל שומר את התובנות הללו בינו לבין עצמו (למשל, כאשר המטופל מבטל פגישות או מאחר אליהן באופן קבוע או אינו עומד בשיעורי הבית המהווים חלק מטיפול זה). ייתכן שהשפה שבה ישתמש המטפל לא תהייה "דינאמית" והוא לא ידבר ישירות על התנגדות לטיפול או על יחס אמביוולנטי של המטופל למטרות שהציב בעצמו. במקום להשתמש במילה רציונליזציה יעדיף להשתמש במילה תירוץ.
מנגנוני ההגנה ככלי אבחוני וטיפולי
גם כשהטיפול נערך בגישה פסיכודינמית, קיימות גישות שונות לגבי ההתייחסות למנגנוני הגנה בטיפול. פרויד האב סבר שיש למוטט את מנגנוני ההגנה כדי להגיע לתת-מודע. לעומתו, ביתו אנה ראתה בהם אמצעי להבנת תפקידם שהם ממלאים עבור המטופל. לדעתה, יש להבחין בין מנגנונים התורמים למטופל לבין כאלה שניתן ורצוי לוותר על השימוש בהם. יֵקׇל עלינו להבין זאת אם נזכור שאנה פרויד טיפלה בילדים, בעיקר באמצעות משחק. בשלב התפתחותי מוקדם זה הסרת מנגנוני ההגנה אינה רלוונטית כלל. זכורה למשל הפוביה (פחד ספציפי) של הׇאנְס הקטן מפני סוסים שמנע בעדו לצאת לרחוב שמא יבעט בו אחד הסוסים שהובילו באותה תקופה כרכרות.
פרויד האב לעומת ביתו
פרויד האב מביא פוביה זו כדוגמא לשימוש במנגנון ההגנה הׇתׇקׇה (displacement) – אותו מנינו בין מנגנוני ההגנה הבוגרים יותר – שכן הׇאנְס בן החמש חשש לבטא את כעסו על אביו, הֵתִיק אותו אל הסוסים והדבר הגביל אותו אמנם מלצאת מהבית, אך מנעה ממנו קונפליקט גלוי עם אביו ובכך תרמה להסתגלותו. כך גם הסובלים מפוביות ספציפיות מחרקים, מטוסים וכיו"ב מתיקים את חרדתם המקורית מפני גורם מאיים יותר למצבים ניתן להימנע מהם. לכן, גם לא נתקוף אותם חזיתית (כמקובל בטיפול התנהגותי), הגם שמדובר במנגנון משני, המעיד על רמה גבוהה של התפתחות האישיות.
על אף ההתייחסות השונה של פרויד האב ושל ביתו אנה לגבי תפקידם של מנגנוני ההגנה. שניהם ראו את מטרת הטיפול כשיפור בוחן המציאות (reality testing) של המטופל, הנפגם ע"י מנגנוני ההגנה. ידועה במיוחד אמרתו של פרויד בדבר השלטת עקרון המציאות של האני על דחפי הסתמי: "במקום שהיה סתמי יהיה אני". כלומר, מטרת הטיפול להשליט את עקרון המציאות (מה אפשרי ומה לא במציאות) על עקרון העונג (סיפוק הדחפים כאן ועכשיו)
"קודם כל, לא להזיק" ( Primum non nocere)
זהירות מיוחדת נדרשת בהתייחסות אל מנגנוני ההגנה של המטופל, כאשר ערעורם עלול להחמיר את מצבו.
מתן* בן ה-24, ביקש לפגוש אותי באופן דחוף, ממש ביום בו התקשר. מאז ומעולם מקנן בו חשש שמא הוא הומו או עתיד להפוך כזה. הוא קרא מאמר שלי על ביסקסואליות ומנגד, מאמר אחר שלי העוסק בהפרעה טורדנית-כפייתית הומוסקסואלית (H-OCD) המאופיינת ע"י חשש מתמיד של גברים הטרוסקסואלים הנמשכים אך ורק לנשים ובכל זאת חוששים שמא הם הומואים או עתידים להפוך כאלה וחרדתו הרקיעה שחקים. בפגישה עצמה התברר שהתקשה להתמיד במסגרות חינוכיות רבות, השתמש בסמים סיים בקושי רב קורס מקצועי קצר.
מתן ביקש לוודא אצל "מומחה" שאיננו, ולא יהפוך להיות, הומו. במקרים רבים שבהם מפעילים הפונים אליי לחץ לפגישה דחופה הם כלל לא מופיעים ולכן הופתעתי לטובה שבכלל הגיע. כל תגובה שלי שלא הבטיחה ודאות של 100% עוררה בו יותר ויותר כעס, עובדה שהעידה על שימוש מאסיבי בפיצול. זהו מנגנון הגנה ראשוני שבו מגן על עצמו האדם מפני מורכבות המציאות. זאת ע"י חלוקתה ל"טוב" או "רע", "שחור" או "לבן" וכד'. הגנות פרימיטיביות נוספות שהופעלו באינטנסיביות היו הכחשה של כל משיכה לגברים, בניגוד לעובדות שהצביעו על ההפך הגמור והשלכת נטייתו לטיפוח עצמי (כמו הסרת שיער) על גברים הומואים נשיים שסירב להימנות עליהם.
היה גם ברור, מעל לכל ספק, שמדובר בפגישת ייעוץ חד-פעמית ולא בפגישה ראשונה בתהליך טיפולי. מידע שסיפק מתן היו סימנים מובהקים המצביעים על כך שמשיכתו לגברים עולה על משיכתו לנשים. מתן זרק את שטרות הכסף עליי, בעט בחוזקה בשולחן ועזב, מלא זעם. זעם מסוג זה נקרא זעם נרקיסיסטי, המופיע בעקבות איום על הדימוי העצמי (במקרה זה על התדמית ההטרוסקסואלית הגברית.
בדוגמא שהבאנו ציינו שלושה מנגנוני הגנה – השלכה, הכחשה ופיצול – שכולם נמנים על מנגנוני ההגנה הראשוניים (ה"פרימיטיביים") המאפיינים רמה נמוכה של התפתחות האישיות. אם נוסיף לכך את הדחיפות בקבלת מענה מיידי וחד-משמעי למצוקה, נקבל תמונה של בחור אימפולסיבי ואינו מסוגל לדחות סיפוקים. כך עולה גם מהיעדר כושר ההתמדה שלו בלימודיו ובתהליך הכשרתו המקצועית. ברוב המקרים, אימפולסיביות תופיע בד בבד עם שימוש במנגנוני הגנה ראשוניים.
מה היה עלול לקרות אילו טיפול כזה היה מתחיל?
ככל שמדובר במנגנוני הגנה, תהייה המטרה לערער בהדרגה מנגנוני הגנה ראשוניים ולחזק מנגנוני הגנה משניים. במקרה של מתן, שלא בורך במנגנוני הגנה משניים (מפותחים), הדגש היה צריך להיות יותר על עקיפת מנגנוני ההגנה הבלתי-בשלים. למשל, לבקש את התייחסותו למנחי טלוויזיה הומואים מוצהרים ופופולאריים או להומואים שהוא מכיר . גם זאת במינון נמוך מאוד. הקפדה על התנאים שציין קארל רוג'רס, מאבות הגישה ההומאניסטית: אמפתיה, כנות ויחס חיובי בלתי מותנה – הייתה יכולה לסייע בעקיפת מנגנוני ההגנה הראשוניים.
כשההדחקה והניתוק עובדים שעות נוספות
אילו מתן היה מעוניין להתחיל תהליך טיפולי, היה על המטפל להלך על חבל דק כדי לקדמו מבלי לערער מנגנונים אלה. הזהירות היתרה מתבקשת לכאורה מהתנהגותו הסוערת. יש גם מטופלים שבהחלט מסוגלים לדחות סיפוקים ולפתח קריירה, אך הם תקועים בתחומי חיים שונים בגלל שימוש אינטנסיבי מדי בהדחקה. מניסיוני, אחד מסממני ההיכר שלהם הוא פנייה לטיפול פסיכולוגי לראשונה בגיל מתקדם יחסית בחייהם. הרושם הראשוני הוא שלאור הישגיהם ורמת האינטליגנציה הגבוהה שלהם, ניתן לערער בקלות יחסית את הדחקתם.
יעל, בתחילת שנות ה-30 לחייה, הופנתה לטיפול ע"י אחיה שנמצא בטיפול פסיכודינמי מזה כעשור. היא דיווחה על יחס שתלטני ופולשני של אימה ועל חרם שהוכרז עליה בבית הספר היסודי אך בצורה מנותקת רגשית. בשלב מתקדם יותר בחייה החלה ללמוד באקדמיה למוסיקה במטרה להכשיר את עצמה להיות זמרת אופרה, דוגמת זמרות אופרה גרנדיוזיות ומוחצנות. כשהתברר לה שקולה אינה מתאים לסוג זה של שירה פיתחה מפחד קהל גם בפני הכיתה. היא לא מצאה לנכון לפנות לטיפול פסיכולוגי כלשהו כדי להתמודד עם פחד זה ופנתה לעבודות בלתי מקצועיות שונות. בשלב מאוחר יחסית בטיפול העלתה כבדרך אגב סיוטי לילה קשים. את אלה פטרה בכך שהם אינם נעימים אך אינם מעסיקים אותה במשך היום.
אלמוג, רופא מתמחה, שאף למד באופן מצומצם על מנגנוני הגנה במסגרת לימודיו. הוא ניהל יומן חלומות "מעניינים ומסקרנים" אך לא מצא לנכון לדווח על כך בטיפול. הדבר מעיד על ניתוק בינם לקשייו במציאת זוגיות בגללם פנה לטיפול. הוא הכיר בחוסר הסבלנות והעקשנות שלו, אך גם אותם אותן ניתק מהקושי במציאת זוגיות. כרופא החי בתקופת הקורונה התנתק אף מהידע שלו על דרכי ההידבקות וההדבקה. הוא קיים יחסי מין על ימין ועל שמאל, בלי להיות מודע לסיכון עצמו והזולת.
בין הדחפים למצפון
פרויד ראה בהדחקה מנגנון הגנה יעיל בשליטה על דחפים אך מסוכן. זאת, בשל הניתוק של האני (ego) מדחפי הסתמי ומצווי המוסר של האני העליון. מנגנון הניתוק (דיסוציאציה) מציין הפרדה בין דברים הקשורים רגשית זה לזה. מנגנון זה נקשר לעיתים קרובות לשכחה של נפגעות ונפגעי תקיפה מינית את האירוע הטראומטי. הניסיון הקליני מלמד שמטופלים מודחקים חסינים מוגנים אמנם מפני קשיי המציאות אך חסינים גם מפני טיפול. במקרים כאלה דרושה עבודה מעמיקה, אך גם עדינה, כדי להגיע למיזוג חלקי הנפש השונים ושל העבר וההווה. זאת מבלי לגרום לו נזק ע"י חיסול הגנותיו והפיכתו לאדם שלם ומחובר יותר ומחובר לעצמו.
*מכל תיאורי המקרים המוצגים באתר הושמט כל פרט מזהה העלול לפגוע בחסיון המטופל.
מאמרים נוספים בנושא:
- האם מנגנוני הגנה באמת מגנים עלינו?
- מדור טיפול
- אלו גישות קיימות בפסיכותרפיה?
- השילוב בין טיפול פסיכולוגי ותרופתי