תלותיות | למה אני זקוק לעזרת הזולת ואיך לטפל בכך? | פרופ' גידי רובינשטיין |

שנינו יחד – וכל אחד לחוד

"להיות נוירוטי פירושו להיות חסר יכולת לשאת באמביוולנטיות"
– זיגמונד פרויד

תובנה זו של פרויד מצביעה על הגמישות הדרושה לשאת מצבים עמומים הטומנים בחובם ניגודים וקונפליקטים. כל קשר – הורי, זוגי או אחר – כולל בהכרח תלות. בקשר זוגי רווחתו של כל אחד מבני-הזוג תלויה, במידה רבה, בבן-הזוג האחר, אף שרצוי שתלות זו תהייה הדדית. כשאין לגטימציה ותובנה לתלות זו, ייפתח פתח למאבקי עצמאות שעלולים להוביל לסיומו. 

---

"כאשר אני מביאה הביתה בחור ממוצא […], מתחילים הוריי במסע שכנוע שאעזוב אותו. הוא לא בשבילך וכד'. כאשר הבחור ממוצא אחר הם מסמפטים אותו. מה אפשר לעשות עם סוגיה זו? אני לא יכולה כל הזמן לספק את צרכי ההורים".

"כל פעם שאני קרובה לסגור על חוזה שכירות, אמא שלי (שאיתה אני גרה) נכנסת למשבר. היא מתחילה לבכות ומבקשת ממני להשאר בבית. היא חולה ואני זאת שמטפלת בה. הבטחתי לה שאני אגור קרוב. היא לא מוכנה לשמוע. מה עושים? אני מרגישה במלכוד? לא מצליחה לצאת מהבית. אני מתחילה להתייאש".

(מתוך פורום פסיכותרפיה – אתר doctors.co.il)

---

לפני שנים רבות התעורר בפורום פסיכותרפיה שניהלתי באתר דוקטורס דיון סוער. זאת בעקבות המלצתי למספר פונות בבשנות ה-30 לחייהן שהתגוררו עדיין בבית הוריהן לעזבו לאלתר. הן גילו תלות עצומה בדעת הוריהן. רובן ככולן גילו תלות עצומה בדעת ההורים על הבחורים שהכירו. לרוב גם נסמכו על שולחן ההורים מבחינה כלכלית. הרושם הכללי היה שהן לא השלימו את הנפרדות הפסיכולוגית מהוריהם. מצד שני, גילו רצון נורמטיבי למצוא בן-זוג. המגורים תחת אותה קורת-גג עם הוריהן בגילן היו, במידה רבה, חיים של ילדות – ולא של נשים צעירות ועצמאיות. זאת כאשר אחד התנאים להצלחת קשר זוגי בין שני אנשים בוגרים הוא יכולת לחיות חיים עצמאיים בנפרד, מבלי שבן-הזוג ימלא תפקיד הורי.

רבים מהגברים, במיוחד מי שאינם בטוחים בעצמם, עלולים למלא את התפקיד ההורי ברצון, כדי להרגיש עצמאים. ואולם, אז שני בני-הזוג יהיו תלויים זה בזה ולא יוכלו לחיות זה בלי זה. 

קשר כזה ממלא את הצרכים הפתולוגיים של שני בני-הזוג.
הוא מאוד בעייתי להמשך הזוגיות ועלול להיות הרסני עבור כל אחד מהצדדים. 

תאוריית הספרציה(נִפְרׇדוּת)-אינדיבידואציה

לצפייה בהרצאה המלאה על תאוריית הספרציה-אינדיבידואציה יש להקליק על התמונה

מרגרט מאהלר (1985-1897) הייתה פסיכואנליטיקאית שפיתחה את תיאוריית הספרציה-אינדיבידואציה המבוססת על השוואה בין תצפיות שערכה על המגעים בין תינוקות וילדים נורמטיביים לבין כאלו שנערכו על בני גילם שסבלו מהפרעות התפתחותיות קשות. התיאוריה שלה נמנית על אסכולת היחסי אובייקט, זרם פסיכודינמי המציג את ההתפתחות הנפשית של הילד בהקשר של יחסיו עם הזולת. המונח אובייקט מתייחס הן לבני אדם אמיתיים המקיפים את הילד והן לדמויותיהם המופנמות. יחסי אובייקט אלה מעוצבים תוך כדי המגעים עם המטפלים העיקריים של התינוק (לרוב הוריו, ובעיקר אימו) ויוצרים דפוסי היחסים המשפיעים על האופן שבו יתייחס האדם לזולתו גם בבגרותו.

תיאוריית הספרציה-אינדיבידואציה של מאהלר קרויה על שם השלב האחרון שבה המתחלק למספר תת-שלבים ומתחיל בגיל שלוש, אך נמשך לאורך כל החיים. הוא מאופיין ע"י חיפוש נפרדות והתמזגות ברמות שלונות ברמות שונות של מערכות היחסים שאנו יוצרים. החיפוש אחר נפרדות והתמזגות ברמות שונות במערכות היחסים שלנו מתחילה ומסתיים בגיל שלוש שלב זה מאופיין בלמרות שמדובר בשלב האחרון בתיאוריה של מאהלר, תהליך הספרציה-אינדיבידואציה אינו נגמר כאן, וממשיך למעשה לאורך החיים בחיפוש האישי אחר נפרדות והתמזגות ברמות שונות במערכות היחסים שאנו יוצרים.

השלב הסימביוטי

לא פחות חשובים משלב הנִפְרׇדוּת הזה הם השלבים הקודמים לו. חשיבות מיוחדת לתיאור המצב התלותי הפתולוגי שהזכרנו. במצב זה בני-הזוג אינם יכולים לחיות זה בלי זה כבני-אדם נפרדים ועצמאים הרוצים להיות יחד מתוך בחירה חופשית. שלב זה מכונה בפי מאהלר השלב הסימביוטי הנורמלי. הוא חל בין החודש השני לחיי התינוק ועד גיל 5 חודשים. מהחודש השני לחייו של התינוק ועד גיל 5 חודשים. בשלב זה התינוק מתחיל להיות ער לאמו, אך עדיין לא מבין שהיא גורם נפרד ממנו. 

את המונח סימְבְּיוֹזָה או צַוְתָּאוּת שאלה מאהלר מעולם החי. שם הוא מציין סוג של יחסי גומלין בין צמחים ובעלי-חיים שונים החיים בצמידות. שם ייתכנו שלושה מצבים:

1. הדדיות: שני הצדדים מפיקים תועלת מן הצמידות;
2. סְמוּכנות: אחד הצדדים מפיק תועלת מהסימביוזה והאחר אינו ניזוק ממנה (למשל, צמח מטפס במקום שופע אור ומים);
3. טׇפּילוּת (פאראזטיות): אחד הצדדים מפיק תועלת מהסימביוזה והאחר ניזוק ממנה (למשל, צמח מטפס במקום שיש בו תחרות על האור בין צמחים שונים).

השלב הסימביוטי הנורמלי אצל מאהלר מקביל למצב ההדדיות בעולם החי. התינוק זקוק לאם באותה מידה שהאם זקוקה לתינוק. בהתפתחות תקינה שלב זה מסתיים כאמור בגיל 5 חודשים ואז מתאפשרת התקדמות לשלבים הבאים עד ליצירת נפרדות בין האם והתינוק. כאשר האם אינה יכולה לחיות בלי התינוק ומגנה עליו יתר על המידה מסיבות שונות (למשל, ריקנות בחייה האישיים או הזוגיים). בבגרות מצב זה עלול להתבטא בכך שבני-הזוג עונים על הצרכים הפתולוגיים זה זל זה בצורה סימבוטית טׇפִּילִית.

בזוגיות טפילית שכזו החיים עלולים להיות מלאי מריבות במחאה על הגבלת העצמאות והניסיונות להשתלט זה על זה. מנגד, הם אינם יכולים לחיות זה בלי זה. למשל, גבר שמגן על אשתו יתר על המידה, המצב נוח לה בגלל התלותיות שלה והוא מפיק מכך חיזוק לתדמיתו הגברית כמפרנס. מי שליווה זוגות שבהן הגבר מכה את אשתו יוכל להעיד עד כמה קשה להוציא את האישה מהבית למקלט לנשים מוכות ועד כמה קשה להשאירה שם. חלק מהנשים תלותיות ומפיקות ביטחון לצד גבר חזק-לכאורה. הגבר מצידו זקוק לאשתו התלותית בתור שכזו כדי לשמור על תדמיתו הגברית.

גיבוש העצמיות: שלב הנפרדות-אינדיבידואליות

שלב אחרון זה בתאוריה מתחיל בגיל שנתיים ומסתיים בסביבות גיל שלוש, אך למעשה הוא נמשך לאורך כל טווח החיים. בהתפתחות תקינה מפנים הילד את האם באופן חיובי ויציב ומצליח לתפקד בנפרד ממנה. זאת בתנאי שכל השלבים הקודמים הושלמו בהצלחה והילד זכה ליחס עקבי ובטוח מצד האם. כאשר האם זקוקה לילד ומגלה כלפיו הגנת-יתר מסיבות אישיות שלה, הוא עלול להפוך להיות תלותי בסביבה גם בבגרותו. 

בהתפתחות תקינה הילד מבין שהאם שעזבה אותו חוזרת תמיד בסופו של דבר. כתוצאה מכך, גם בבגרותו הוא יהיה מסוגל לחשוב ביטחון כלפי בת או בן הזוג שלו, מבלי לפתח חרדת נטישה סביב כל איחור או היעדרות של השותף לחיים. תופעה זו נקראת קביעות אובייקט, הבנה שהדמויות המגנות על הילד (בעיקר הוריו) אינם נעלמים גם כשאינם בטווח הראייה שלו והקשר הרגשי עם האם נמשך גם כשהיא איננה. זהו תנאי הכרחי להתפתחות זוגיות תקינה של "שנינו יחד – וכל אחד לחוד". במילים אחרות, זוגיות בריאה היא קשר בין שני אנשים נפרדים המסוגלים לחיות בצורה עצמאית בלי בני זוגם, אך בוחרים בחירה חופשית בחיים משותפים מתוך אהבה ולא בלית ברירה.

הפרעת אישיות תלותית

 

לצפייה בהרצאה מקיפה על כל הפרעות האישיות בערוץ היוטיוב שלי יש להקליק על התמונה

הפרעות אישיות הן קבוצת הפרעות נפשיות המאופיינות ע"י דפוסי מחשבות והתנהגות נוקשים וקבועים. נוקשות זו מקשה על האדם להסתגל למצבי לחץ ולנורמות החברתיות. היא עלולה להוביל לדיכאון, חרדה והתמכרויות. במצבים קיצוניים מופיעות אף גלישות למצבים פסיכוטיים המאופיינים ע"י התנתקות מהמציאות.

ברוב ההפרעות הנפשיות, כמו דיכאון או חרדה, המצוקה הנפשית תהייה זׇרׇה ל'אני' (ego-dystonic), האדם יהיה מודע למצבו ויפנה לטיפול.  לעומת זאת, בחלק גדול מהפרעות האישיות האדם יתפוס את מצבו הנפשי שלו כתקין או תּוֹאֵם-'אני' (ego-syntonic) ואת מצבו של הזולת כמופרע. חוסר מודעות זו הופך את הטיפול קשה לטיפול. אכן, רוב הלוקים בהפרעות אישיות לא יפנו לטיפול בגללן, אלא בגלל המצוקה הנגרמת מהפרעות ההסתגלות שלהם. 

הפרעת אישיות תלותית מאופיינת ע"י צורך קבוע ומוגזם בטיפול ובדאגה של אדם אחר. צורך זה מביא להתנהגות כנועה ותלותית ולחרדת נטישה מתמדת. לפי מדריך האבחון של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (ה-DSM) דרושים חמישה מתוך שמונת המאפיינים הבאים לאבחון הפרעת אישיות תלותית:

1. צורך בהתייעצות על כל צעד ושעל בקבלת החלטות פשוטות.
2. ציפייה שאדם אחר יישא באחריות על רוב תחומי החיים של האדם התלותי.
3. פחד להתנגד לדעת הזולת מחשש לאובדן תמיכתו.
4. הימנעות מעשייה עצמאית ונקיטת יוזמה הנובעת מספק ביכולת השיפוט העצמי.
5. התנדבות למלא משימות בלתי-נעימות למען הזולת כדי לשמור על תמיכתו ודאגתו.
6. פחד להיות לבד (מונופוביה) מחשש לחוסר יכולת לדאוג לעצמו.
7. חיפוש בני זוג חלופיים מיד לאחר פרידה, תוך גילויי פשרנות קיצוניים, מחשש שלא יהיה מי שידאג לי
8. חרדת נטישה מתמדת מנטישת הזולת מחשש לחוסר יכולת לטיפול ודאגה עצמיים.

---

אבחון הפרעת אישיות תלותית לפי הקריטריונים הנ"ל חייב להיות רְגִישׁ-תרבות (culturally-sensitive) תוך התייחסות לנורמות החברתיות של המגזר עליו נמנה המטופל. למשל, במגזר החרדי מקובל שבחורה תעזוב את בית הוריה ישירות למגורים בחברת בעלה. זאת גם בהיותה מבוגרת יחסית וגם אם אינה תלותית במיוחד. לעומת זאת, במגזר החילוני בחורה רווקה (קל וחומר רווק) בן 30 ומעלה המתגורר עדיין בבית הוריו וסמוך על שולחנם עלול להחשיד בתלותיות-יתר. לעיתים קרובות, התופעה מלווה רציונליזציה (הסבר הגיוני-לכאורה לקושי רגשי) כלכלית, כגון הימנעות מבזבוז כספים על שכירת דירה או חדר בדירה.

---

מחקר התלותיות הגדול

במחקר שערכתי בעזרת סטודנטים מסמינר מחקר שלי, שפורסם ב-Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice נבדקו מגורים בבית ההורים והימנעות מעבודה בצד הלימודים בביטויים התנהגותיים לתלותיות. במחקר השתתפו 601 סטודנטים משתי אוניברסיטאות ושתי מכללות אקדמיות שייצגו חתך רחב של סטודנטים לתואר ראשון בישראל. הם מילאו שאלון דמוגרפי מקיף ושני שאלוני אישיות. האחד בדק אמונות אופייניות של הלוקים בהפרעת אישיות תלותית והאחר את חמש התכונות הגדולות, שהן:

1. פתיחות לחוויה – תכונה הכוללת דמיון מפותח, הערכה לאסתטיקה, תחושות עזות, פעלתנות, רעיונות וערכים;
2. מוּכְוׇנוּת – תכונה הכוללת יעילות, שמירה על סדר, מחויבות, הישגיות, משמעת עצמית וזהירות;
3. מוחצנות – תכונה הכוללת פעלתנות, אסרטיביות, חיפוש ריגושים, עֶדרִיוּת, רגשות חיוביים וחום רגשי; 
4. נעימות – תכונה הכוללת אמון, יְשִׁירוּת, אלטרואיזם, ציות לסמכות, ענווה ורוך;
5. נוירוטיות – תכונה הכוללת נטייה מוגברת לחוות פחד, אשמה, כעס, חרדה, עוינות, דיכאון ופגיעות).

מהתוצאות עולה ש:

1. סטודנטים שלא עבדו במקביל ללימודיהם ולא עזבו את בית ההורים היו באופן משמעותי יותר תלותיים, נוירוטיים ונעימים מעמיתיהם שעזבו את בית ההורים ועבדו במקביל ללימודים.
2. הראשונים היו גם פחות ומוחצנים, מוּכְוׇנִים ופתוחים לחוויה באופן משמעותי לעומת האחרונים;
3. מגורים בבית ההורים היו הגורם שניבא באופן משמעותי חזק של תלותיות ונוירוטיות מאשר אבטלה בזמן הלימודים לתואר ראשון;
4. סטודנטים בנים שגרו בבית ההורים ולא עבדו בזמן לימודיהם היוו את הקבוצה התלותיות, הנוירוטית והנעימה ביותר והנמוכה ביותר בפתיחות לחוויה, במוּכְוׇנוּת ובמוחצנות. 

---

ייתכן שהישארות בבית ההורים חוסכת כסף, אך לפי ממצאי מחקרנו היא גובה מחיר נפשי כבד.

---

הטיפול בהפרעת אישיות תלותית

כאמור, הלוקים בהפרעות אישיות בכלל נוטים לתפוס את מצבם הנפשי כתקין. כשהם נקלעים לסכסוכים עם הזולת, לעומת זאת, הם יתפסו את מצבו הנפשי שלו כמופרע. עצם תלותיותם הרגשית המתמדת בזולת גורמת חוסר אונים נרכש האופייני לדיכאון שיגרום להם לפנות לטיפול. על המטפל לנקוט משנה זהירות ותבונה מקצועית ולא לערער את מנגנוני ההגנה בטיפול.

אז מה בכל זאת ניתן לעשות?

ראשית, לפחות בתחילת הטיפול, יש לכבד את הבעיה המוצהרת שמגדיר המטופל שיגיע לרוב לאחר כוויות ביחסים בינאישיים כשהוא סובל מתסמיני דיכאון ו/או חרדה. בין הגישות הטיפוליות המרכזיות שניתן למנות ניתן למנות:

1. טיפול דינאמי תמיכתי – בטיפול זה יש להקפיד שהמפגש הבינאישי בין המטפל למטופל יהיה יציב ותומך. יש לזכור כי המטופל מבחינתו מגיע מעמדה של קורבן פגוע. לכן, בשלב הראשון יש לשפר את החוויה הסובייקטיבית שלו ואת איכות חייו. רק בהמשך, לאחר שיפור ראשוני ובניית אמון, יש מקום להתייחס לשינוי המיוחל
2. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) – ברמה ההתנהגותית מומלץ חשיפה הדרגתית למצבים הדורשים עצמאות מהמטופל. חשוב לעשות זאת מן הקל אל הכבד. כן יש להקפיד על מתן חיזוקים חיוביים על התקדמות ולהימנע מתסכול במקרי כישלון.ברמה הקוגניטיבית, במיוחד לאחר שמחקרנו הצביע על רמה גבוהה באמונות של הלוקים בהפרעה, יש מקום להציע למטופל לשקול הסברים חלופיים.
3. טיפול תרופתי – במיוחד ב-CBT המערב משימות עצמאיות, כדאי לשקול שילוב נוגדי חרדה ודיכאון בחשיפה ההדרגתית. במצבים מסוימים ייתכן אפילו שרצוי להתחיל לדחות את החשיפה עד תחילת השפעתה של התרופה. מומלץ לבחור בפסיכיאטר סבלני וסובלני ולהיות עימו בקשר. המטופל עלול להשמיט פרטים חשובים, שכן שאלותיהם של הפסיכיאטרים עשויות להתייחס לתסמינים בלבד.
4. טיפול זוגי – טיפול זה עשוי להיות רלוונטי במיוחד כאשר קיימת סימביוזה בין בני-זוג שבה אחד מהם ממלא לכאורה את תפקיד ה"חזק" וה"עצמאי", המפיק רווחים משניים ממעמדו. התקדמות המטופל התלותי-בגלוי עלולה לאיים על מעמדו וחשוב להזמינו לטיפול ולהציב את היחסים (ולא אותו!) במוקד. הדבר דורש תמרון זהיר של מטפל זוגי מנוסה.
   

   כמו תמיד, מומלץ שהמטפל ישלוט במספר גישות טיפוליות וישלב ביניהן לפי הצורך.

פוסטים בנושאים קרובים:

• כמה זה עולה לנו? מחיר השייכות
• נחמדות יתר (פליזריות) – בין נתינה לפראייריות
• קשיים במציאת זוגיות
• היפה והחנון: הפסיכולוגיה של המופנמות
• מדור יחסים

הרצאות רלוונטיות:

• תאוריית הספרציה-אינדיבידואציה 
• הפרעות אישיות או "אני בסדר וכולם לא בסדר"