כשהכול מפחיד, כשהכול מדאיג
הימים ימי פתיחת שנת הלימודים האקדמית (השנה בתקופתה הקורונה). אין זה סוד שגם הסטודנטים וגם המרצים סופרים את השבועות עד לחופשת הסמסטר שתגאל אותם מייסורי ההוראה ומלחצי הלמידה, שיגברו לקראת תקופת הבחינות. ליאת,1 בת 26, סטודנטית מצטיינת במחלקה לפסיכולוגיה, אינה יוצאת מכלל זה, אלא שעוצמת הדאגנות והחרדה שלה משביתות כל שמחה בחייה. על אף שמה, טבלת ייאוש, טומנת בחובה לא רק תקווה, אלא אף אשליה, אשליה שמרגע שנשתחרר מהשירות הצבאי, כשתסתיים תקופת הבחינות ותגיע החופשה המיוחלת ובימים אלה, יימצא חיסון לקורונה – תיפסק המצוקה ויחל האושר, המסתתר לו מעבר לפינה, אי-שם אחרי השורה האחרונה בטבלה.
ליאת ציפתה שעם תום תקופת הבחינות, תוכל לערוך בניחותא את ההכנות לחתונתה עם בחיר ליבה, חתונה שתיערך בדיוק כפי שחלמה עליה כל חייה, בשמלת הכלולות שבדיוק הופיעה בחלומותיה אלה, באירוע מושלם. בדיעבד, תכנון החתונה הפך להיות מבצע שעורר געגועים לתקופת הבחינות לא רק עבורה אלא גם עבור הסובבים אותה. האירוע התקיים לפני פרוץ הקורונה, כשחתונות רבות משתתפים ורושם היו דבר שבשגרה. מושא הדאגה השתנה מפחד להיכשל בבחינות לכישלון בבחירת השמלה, הכיבוד, החשש שמא רוב האורחים לא יגיעו או גרוע מכך, יאשרו את הגעתם ולא יגיעו ואלה שיגיעו יתאכזבו. בחינות או חתונה – הדאגנות יצאה מכלל שליטה, המתח נסק לשיאים חדשים, ליאת התעייפה בקלות, התקשתה להתרכז, התרגזה בקלות, החמיצה פנים והתקשתה להירדם. כשכבר נרדמה, הייתה שנתה חסרת שקט ובלתי-מספקת.
שלא כמו פוביה, הממוקדת באובייקט מסוים (טיסות, מקקים, גבהים ועוד), מאופיינת הפרעת חרדה מוכללת (Generalized Anxiety Disorder, GAD) ע"י דאגנות כרונית ובלתי-נשלטת, חסרת כל היגיון ופרופורציות לאירועים שמהם האדם חרד.
ליאת אמנם התכוננה לבחינות בצורה היסודית ביותר שניתן להעלות על הדעת וכך נהגה גם לגבי בחירת שמלת הכלולות שלה ותכנון החתונה, אך לא ידעה מנוח לרגע ולא הייתה מסוגלת להפסיק את ממרוץ המחשבות והדאגות. עד שלב מסוים הצליחה לגייס את הזולת לעזרתה. בגלל יסודיותה, רבות מחברותיה לספסל הלימודים חברו אליה, כמו גם חברותיה שהצטרפו למסע בחירת שמלת הכלולות, אך עד מהרה, התרחקו כדי לשמור על עצמן.
ההתמקדות באירוע אחד יוצרת אצל האדם עצמו ואצל הזולת שאינו מכיר אותו לאורך זמן את הציפייה שהחרדה תיפסק לאחר האירוע, אלא שמדובר בחרדה תכונתית יציבה המלווה ציפייה קבועה למצבי איום (גם אם מדובר ב"שמחות" כמו חתונה). בניגוד לחרדה מצבית, המופיעה לזמן קצר נוכח סכנה ספציפית, בהפרעת חרדה מוכללת, האירוע מתחלף והחרדה נשארת.
למה זה קורה לנו?
כמו ברוב התופעות וההפרעות הנפשיות הנטייה היא לחשוב כי כי היא תוצאה של שילוב בין גורמים ביולוגיים לסביבתיים. קיימת, ללא ספק, העברה בין-דורית של הפרעות חרדה ודיכאון ומניסיוני אני יכול להעיד שמעולם לא נתקלתי במטופלים הסובלים מהפרעות אלו, שלפחות אחד מהוריהם, ובעיקר אימותיהם, לא סבלו מאותה הפרעת חרדה או דיכאון. הן בציבור הרחב והן בקרב פסיכיאטרים קיימת נטייה לזהות "תורשתיות" עם גנטיקה, אך מעטות ההפרעות שבהן ניתן להצביע על גן או גנים ספציפיים האחראים להפרעה. ניתן רק להצביע שבקרב הסובלים מהפרעות חרדה ודיכאון כאחד נוכל למצוא רמות נמוכות של המוליכים העצביים סרוטונין, נוראפינפרין ודופמין, אך קשה לבסס יחסי סיבה ותוצאה על סמך ממצא זה.
סביבה או תורשה?
מחקרים על מצבים נדירים, שבהם הופרדו תאומים זהים, החולקים 100% מהמטען הגנטי, שהופרדו מיד לאחר לידתם וגדלו בסביבות שונות מצביעים על דמיון ביניהם, ממצא התומך בהשפעתם של גורמים גנטיים. עם זאת, מחקר שנערך בשבדיה ותוצאותיו פורסמו בשנת 2015 כלל 385 זוגות תאומים זהים ו-486 תאומים לא זהים (החולקים רק חלק מהמטען הגנטי), בני זוגם וילדיהם שמילאו שאלוני חרדה ונוירוטיות. ממצאי מחקרי זה מצביעים בבירור דווקא על כך שהשפעתו של היחס ההורי על רמות החרדה והנוירוטיות של ילדיהם המתבגרים הייתה גדולה הרבה יותר מהשפעת המטען הגנטי הדומה (בקרב התאומים הלא זהים) ואפילו הזהה (בקרב התאומים הזהים).
תוצאות אלו תומכות דווקא בתרומת הסביבה הראשונית בה גדל הילד על התפתחות ההפרעה. הורים הסובלים בעצמם מחרדה נוטים להגן יתר על המידה על ילדיהם, מתוך דאגנות-יתר שלהם, ומעבירים לילד את המסר שהעולם הוא מקום מסוכן – ומסר זה מופנם ומאומץ ע"י הילד המפתח הפרעת חרדה עקב כך. לפי גישה זו, הנטייה לחרדה ולדאגנות נלמדת מההורים והיא מתבטאת בתשומת לב מוגברת לאירועים שליליים, להטיות בעיבוד המידע ולהערכה נמוכה להתמודד עם מצבי לחץ. כאשר החרדה מופיעה אצל אחד מבני המשפחה ואינה מופיעה אצל האחר, יש להניח שהרמות הנמוכות של המוליכים העצביים שציינו יצרו פגיעות מוגברת להתפתחות הפרעת חרדה אצל אותו בן משפחה ולא אצל האחר, אם כי הדבר לא הוכח מחקרית. במידה והשערה זו נכונה, אכן מדובר בשילוב בין גורמים גנטיים וסביבתיים להתפתחות הפרעת החרדה או הדיכאון.
בין דיכאון לחרדה
לא בכדי אנו מדברים על חרדה ודיכאון בנשימה אחת, שכן קיימת שכיחות גבוהה של תחלואה כפולה (comorbidity) בחרדה ודיכאון אצל אותו אדם, כאשר לרוב החרדה קודמת לדיכאון. עד לרמה מסוימת יכול מרכיב הדריכות שבחרדה לדרבן את האדם לפעולה, אך רמה גבוהה של חרדה לאורך זמן עלולה לגרום לאדם לאבד את תחושת השליטה בחייו ועקב כך להפוך לדיכאון. המחקרים השונים אינם מסבירים מדוע הפרעת חרדה מסוימת, כמו פוביה ספציפית, תתפתח אצל אדם מסוים ואילו הפרעת חרדה מוכללת תתפתח אצל אדם אחר. החפיפה בין הפרעת חרדה מוכללת לבין דיכאון היא הגבוהה ביותר ומגיעה לכדי 30%. ניתן להסביר זאת בכך שבניגוד לפוביה, שהיא פחד ספציפי ממצב מסוים (למשל, פחד מטיסות), הרי שכאשר החרדה מוכללת ועוברת מנושא לנושא, מתפתח חוסר אונים כללי המאפיין דיכאון.
אז מה עושים?
(א) טיפול תרופתי
לעתים קרובות רמת החרדה הגבוהה של הפונים לטיפול פסיכולוגי בגלל הפרעת חרדה מוכללת מקשה על השיח הטיפולי והצורך שלהם לפרוק את אשר על ליבם פוגע ביכולתם להקשיב לתגובות המטפל. סיפוק הצורך הזה בטיפול חשוב מאוד, אך מניסיוני בטיפול באנשים שהיו בטיפול פסיכולוגי קודם, האמפתיה של המטפל גרמה להם לחוש אותו (ובעיקר אותה) כחמה מבחינה רגשית, אך כפסיבית מדי ובלתי-יעילה ונטשו בשל כך את הטיפול, ללא כל הטבה. במקרים כאלה, טיפול תרופתי עשוי לאפשר את הטיפול הפסיכולוגי בכך שהוא מקל על התסמינים ורמת החרדה יורדת לרמה המאפשרת קליטה, ומאוחר יותר אף הפנמה ופיתוח תובנה במטופל, תהא אשר תהא הגישה הטיפולית.
את הטיפול התרופתי ניתן לחלק לשני סוגים עיקריים:
תרופות המעכבות ספיגה חוזרת אותם מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטרים)
בדרך-כלל תרופת הבחירה הראשונה תהייה ממשפחת ה-SSRI הפועלת על הסרוטונין (ציפרלקס, לוסטרל, פרוזק וכד'). אם הן אינן עוזרות תוך כמה שבועות, ישקול הפסיכיאטר החלפת התרופה לתרופה ממשפחת ה-SNRI (למשל, ויאפקס/אפקסור) המעכבת את הספיגה החוזרת של רמות הסרוטונין והנורפיניפרין גם יחד. במקרים מסוימים יש צורך בהוספת תרופה המעכבת גם את הספיגה החוזרת של הדופמין (למשל וולבטרין).
גלגלי עזר: תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים
עם זאת, הואיל ועד שמורגשת הטבה עשויים לחלוף 6-4 שבועות ובמקרים מסוימים בשבועיים הראשונים עלולה רמת החרדה לעלות בגלל האפקט המעורר של התרופה (המיועדת גם לטיפול בדיכאון), עשוי הפסיכיאטר לרשום גם תרופת הרגעה בעלת השפעה מיידית ממשפחת הבנזודיאזפינים (למשל, קלונקס, ואבן או אסיוול). תרופות אלו פועלות מיד, אך הן מיועדות אך ורק לשימוש לטווח קצר ובשימוש של יותר משבועיים, גורמות תלות פסיכולוגית וסבילות (tolerance), כלומר, התרגלות לתרופה הדורשת העלאה מתמדת במינון עד אובדן היעילות הטיפולית. לכן, חשוב שלפחות בשבועות הראשונים יעמוד הפסיכיאטר לרשות המטופל לייעוץ, הרגעה ושינוי התרופה או המינון.
- לא תמיד יש צורך בטיפול תרופתי וכאשר רמת החרדה אינה גבוהה מדי, ניתן להתחיל בטיפול הפסיכולוגי מיד
- לחלק מהמטופלים דעות קדומות שליליות נגד טיפול תרופתי
- חלק מהמטופלים עלולים לעזוב את הטיפול הפסיכולוגי עם השיפור הנגרם כתוצאה מהטיפול התרופתי
- חלק מהמטופלים עלול לייחס את השיפור כתוצאה מהטיפול התרופתי להחלמה ספונטאנית (חרדה שהייתה וחלפה מעצמה), להפסיק את נטילת התרופה ולהסתכן בהחמרה במצב
האם הטיפול התרופתי הוא טיפול "לכל החיים"? – זו אולי אחת השאלות השכיחות ביותר שאני נתקל בה והתשובה מביאה אותנו להצגת הטיפול הפסיכולוגי. השילוב בין טיפול תרופתי במצבים הדורשים זאת לטיפול פסיכולוגי נחשב שילוב מנצח. הטיפול התרופתי מאפשר את הטיפול הפסיכולוגי ובו אמור המטופל לרכוש כלים שיעזרו לו להפחית בעצמו את רמת החרדה שלו. במצב כזה בהחלט ייתכן שלא יהיה צורך להמשיך בטיפול התרופתי או תתאפשר לפחות הפחתה במינונו, בהתייעצות עם הפסיכיאטר.2
(ב) טיפול פסיכולוגי
1. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive-Behavioral Therapy, CBT)
השילוב בין טיפול תרופתי לטיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית-התנהגותית נחשב כאמור שילוב מנצח בעיקר משום שהוא הקצר ביותר. החלק ההתנהגותי של הטיפול מערב חשיפה הדרגתית למצבים שמעוררים את החרדה תוך כדי למידת טכניקות הרפיה. השילוב של שני מרכיבים אלה מתאים יותר לטיפול בחרדות ממוקדות, כמו פוביות. לאור החפיפה הגדולה בין הפרעת חרדה מוכללת לדיכאון כדאי לשקול הפעלה התנהגותית שהוכחה כיעילה לטיפול בשני המצבים. בנוסף, תכנון פעיל לתסריט הגרוע ביותר שעלול לקרות גם מפחיתה את החרדה באופן מיידי ומקנה למטופל כלים לפעולה.
החלק הקוגניטיבי של הטיפול כולל שינוי שיטתי של דפוסי חשיבה שליליים הגורמים לחרדה להתפתח מלכתחילה. בחלק זה של הטיפול נדרש המטופל למלא יומן מחשבות אוטומטיות. יומן זה כולל את האירוע שעורר את החרדה ואת הרגש, המחשבה, העיוות הקוגניטיבי, התגובה החלופית והשינוי ברגש השלילי כתוצאה ממנה. נמחיש זאת בעזרת מספר עיוותים קוגניטיביים אופייניים לחרדה והתגובות החלופיות האפשריות:
ניבוי העתיד / חשיבה קטסטרופלית
חרדה, מעצם הגדרתה, מכוונת כלפי העתיד (דהיינו, מה שעלול לקרות ועדיין לא קרה). אי-הוודאות שטומנים בחובם העתיד והחיים מעוררים חרדה אצל כולנו, אך לא כולנו עסוקים בה כל הזמן. האדם החרדתי (וגם הדיכאוני) מחליפים אי-ודאות בלתי-נסבלת זו בוודאות שלילית. קשה מאוד לשאת את החרדה שטומנים בחובם הניבוי השלילי של העתיד, ובגרסתו הקיצונית, החשיבה הקטסטרופלית. התגובה החלופית תכלול הטלת ספק בוודאות השלילית. למשל, אנו יכולים להתכונן למבחן כמיטב יכולתנו, לקרוא מבחנים קודמים של אותו מרצה ולבקש מהמוזמנים לאשר את הגעתם. לעומת זאת, לא נוכל לשלוט במצב רוחו של המרצה כשחיבר את הבחינה או בתכניותיהם האחרות של המוזמנים לחתונה. פיתוח היכולת להבחין בין אלה לבין אלה בטיפול עשויה לתרום ליכולת להכיל את אי-הוודאות במקום להישלט ע"י ודאות שלילית.
חשיבה דו-קוטבית ("הכול או לא כלום")
פרפקציוניזם כשלעצמו אינו נחשב הפרעה נפשית, אך מחקרים מגלים קשר הדוק בינו לבין יותר ויותר הפרעות נפשיות והוא אף נחשב אחד הקריטריונים לאבחון הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD). סטודנטים שציפו לקבל 100 על העבודה הסמינריונית שלהם שוקעים בפרטים שוליים ואינם מבחינים בין עיקר לטפל. בסופו של דבר, כלו כוחותיהם והם דחו את ביצוע המשימה או נמנעו ממנה לחלוטין. הימנעות ודחיינות הן כידוע בנות הברית הנאמנות ביותר של החרדה התורמות לה ומנציחות אותה. כאשר מדברים עם הסובלים מהפרעת חרדה כוללנית על חששותיהם מפני דברים שעלולים לקרות, מגלים לרוב שאיפה לשלמות. המאמצים הבלתי-נלאים להשיג "הכול" גורמת לעתים קרובות הימנעות או דחיינות משתקוֹת ("לא כלום"). ציפייה זו מוגדרת בטיפול הקוגניטיבי כחשיבה דו-קוטבית. המחשבה החלופית הרציונלית והמציאותית תהייה אפוא מציאת "דרך האמצע" או "שביל הזהב", כפי שכינה זאת הרמב"ם.
הסקת מסקנות שרירותית / ייחוס אישי
עיוות קוגניטיבי זה מייצג חיפזון בהסקת מסקנות שליליות ונטולות בסיס הגיוני והתייחסות אליהן כנכונות "אובייקטיבית". סוג ספציפי של עיוות זה הוא ייחוס אישי, הנטייה לפרש התנהגות המאפיינת את האדם באופן כללי כמתייחסת אלינו באופן אישי. למשל, חלק מהאנשים המופנמים הממעטים בדיבור עשויים להיתפס כמתנשאים על אף שבעצם היו מעוניינים להתקרב אלינו. תפיסת התנהגותם המסויגת כמכוונת רק אלינו מעידה על ייחוס אישי בהסקת המסקנות. המחשבה החלופית תתייחס לאפשרות שכך אותו אדם מופנמם מתייחס לאנשים אחרים בכלל, אלא אם כן הם מדובבים אותו. ניתן לבדוק זאת בעזרת תצפית על קשריו של אותו אדם מופנמם עם אנשים אחרים.
אשליית השליטה
חלק גדול מהסובלים מהפרעות חרדה הם "חולי שליטה" (control freaks). הצורך שהכול יהיה בשליטתם מטשטש את יכולתם להבחין בין מה שנתון לשליטתם ומה שנתון ליד המזל, המקרה, הזולת או הגורל. הניסיון לשלוט במה שאינו ניתן לשליטה מלווה חרדה רבה ולעתים גם עימותים עם הסביבה. המחשבה החלופית במקרה זה תקרא לבחינה מציאותית ביותר בין מה שניתן לשליטתנו ומה שעלינו להשלים עימו. במקרה זה השינוי שנשאף אליו בטיפול יהיה דווקא השלמה עם מצבים שאינם ניתנים לשינוי במקום ניסיונות הסרק של המטופל לשנותם. למשל, במקרה של ליאת המוצגת בתחילת המאמר ניתן להעמידה על אשליית השליטה שלה על מספר האורחים בחתונתה.
אלה רק חלק מהעיוותים הקוגניטיביים שנעשה ניסיון לתקנם בחלק הקוגניטיבי המשלים את החלק ההתנהגותי בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). זהו טיפול קצר-מועד האמור להימשך עד כארבעה חודשים. זאת בהנחה שהמטופל משתף פעולה ומכין את שיעורי הבית המהווים תנאי הכרחי להצלחתו. ניתן לדמות את הטיפול למעין מכון כושר מנטאלי. מטופל שאינו עומד בתנאי זה מׇשוּל למי שרוכש מנוי יקר למכון כושר אך אינו מגיע לאימונים.
2. טיפול פסיכודינמי
הטיפול הפסיכודינמי מבוסס על עקרונות הפסיכואנליזה שנועד לבדוק את המקורות התוך-אישיים של החרדה ואת זיקתה לילדותו של המטופל. חקירה זו מלווה תמיכה רגשית מתמדת. הנחת היסוד היא שהבנת מקורות החרדה היא תנאי הכרחי להפחתת תסמיניה או לחיסולם המוחלט. בישראל טיפול זה הוא ברירת המחדל של מטפלים רבים. זאת משום שגישה זו היא הגישה המרכזית הנלמדת במגמות הקליניות באוניברסיטאות. לעומת זאת, הטיפול הקוגניטיבי-ההתנהגותי (CBT), הנחשב לטיפול הבחירה הראשון ברוב ההפרעות הנפשיות נלמד במסגרת תכניות השתלמות שונות.
טיפול זה ממושך יותר, אך לעתים קרובות הוא מחויב המציאות. בכל מקרה, רצוי שהמטפל ישלוט בגישות טיפוליות שונות וישכיל לשלב ביניהן בהתאם לצורכי המטופל והיענותו לטיפול. למשל, מטופלים רבים אינם עומדים במשימות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותית (CBT). אחרים מאחרים לפגישות הטיפוליות, דוחים או מבטלים אותן. זאת תוך הפעלת מנגנוני הגנה שונים להצדקת התנהגותם. במקרים שכיחים אלה אין מנוס מיישום עקרונות הטיפול הפסיכודינמי להתמודדות עם התנגדותו הבלתי-מודעת של המטופל לטיפול. זאת גם כאשר תוכנן טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT).בנוסף, לאור הממצא שהפרעות חרדה עוברות מדור לדור בתוך אותה משפחה באמצעות גורמים סביבתיים, יש בהחלט מקום להתייחס ליחסיו של המטופל עם ההורה החרדתי ולהזדהותו עימו. זאת לפני הכרזת מלחמה חזיתית בתסמינים.
הפסיכולוגיה החיובית מציעה להתמקד בחלקים הבריאים והחזקים של המטופל במקום לתקן את "ליקוייו". גישה זו עשויה לשמש דרך העוקפת את התנגדותו למתקפה חזיתית על הפרעתו. לעתים קרובות הלוקים בהפרעת חרדה מוכללת משוכנעים ב"צדקת" חרדותיהם ודאגנותם. כל ניסיון לפקפק בהן רק יגביר את התנגדותם לטיפול. במקרים כאלה מוטב להשתמש בחוזקותיו של המטופל. ניתן לעשות זאת ע"י הסבת תשומת ליבו אל ההיבטים החיוביים בחייו (למשל הצלחתו בבחינות קודמות).
יש תקווה!
יש, אם כן, יותר מדרך אחת לרומא. ככל שהגישות הטיפוליות בהן שולט המטפל רבות יותר, עומדים לרשותו ולרשות המטופל אמצעים רבים יותר להתמודדות עם הפרעה קשה זו. לפיכך, בהחלט יש מקום לתקווה לשפר במידה ניכרת את רווחתם הנפשית של הסובלים מההפרעה.
מאמרים נוספים בנושא:
- מדור חרדה
- כשחרדה פוגשת דיכאון
- הפרעות חרדה – הכול נשאר במשפחה
- השילוב בין טיפול פסיכולוגי ותרופתי
- מפחד קהל עד פחד מדייטים: הטיפול בחרדה חברתית
1מתיאורי המקרים במאמר זה, ובכל המאמרים האחרים באתר, הושמט כל פרט מזהה העלול לפגוע בחסיון המטופל.
2במקרים מסוימים, במיוחד בהתאמת הטיפול התרופתי הראשון (ובמקרים רבים היחיד) מומלץ להיעזר ברופא המשפחה המכיר את החולה ובכך להימנע מהסטיגמה המתעוררת בקרב אנשים רבים מפנייה לפסיכיאטר. רופאי המשפחה עברו הכשרה מיוחדת להתאמת טיפול תרופתי, ראשונה לפחות, בחרדה ובדיכאון.