איזו גישה טיפולית מתאימה לי?
כדי לענות על שאלה זו מן הראוי להתייחס בקצרה לשתי מגמות סותרות האופייניות להכשרת מטפלים בישראל. מצד אחד, ברירת המחדל שעדיין נלמדת במגמות הקליניות ברוב המוסדות להשכלה גבוהה היא הגישה הפסיכודינמית, המבוססת על עקרונות התיאוריה הפסיכואנליטית של פרויד וממשיכי דרכו. מנגד, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) נלמד לכל היותר כקורס בחירה בתכניות היסוד האקדמיות וכהשתלמויות שבהן בוחרים המטפלים לאחר שהשלימו את לימודיהם הפורמליים לתואר שני במגמה קלינית. אם בעבר נחשב החלק ההתנהגותי ב-CBT כטיפול יעיל יותר ככל שהבעיה ספציפית יותר (למשל פוביות שונות), הרי שכיום הוא מוצג כטיפול הבחירה הראשון כמעט בכל ההפרעות הנפשיות, מפוביה מטיסות ועד סכיזופרניה – גם ללא תוספת טיפול תרופתי! החלק הקוגניטיבי ב-CBT נועד לשנות עיוותים חשיבתיים שליליים המופיעים בחרדה ובדיכאון. גרסה של הטיפול האמורה להתייחס ל הפרעות אישיות אישיוּת היא תרפיית הסְכֶמׇה של ג'פרי יאנג המשלבת טכניקות קוגניטיביות, התנהגותיות, חווייתיות והתמקדות ביחסים הבין-אישיים. ה-CBT בכללותו מלווה מחקרי הערכה רבים התומכים ביעילותו.
תת-תרבות הפסיכותרפיה
מרכיב נוסף ומשמעותי, התורם גם הוא ליחסי הציבור של ה-CBT, הוא היותו טיפול לטווח קצר (16-12 פגישות) וזול יותר בשל כך. זאת לעומת הטיפול הפסיכודינמי המזוהה עם "טיפול לכל החיים". תדמית זו דבקה בטיפול הפסיכודינמי עוד מראשית ימיה של הפסיכואנליזה האורתודוכסית שנמשכה שנים רבות בתדירות גבוהה שהגיע לחמש פעמים בשבוע. עם זאת, אכן מדובר בטיפול ממושך וחלק גדול מהמטופלים בו הופכים אותו ל"סגנון חיים" או "תת-תרבות". מכאן ברור גם שלא מדובר במטופלים המבקשים קיצורי דרך ומסוגלים להתמיד ולדחות סיפוקים. בעידן ה"אִינְסְטֶנְט" שבה אנו חיים חלה ירידה ניכרת בפונים לטיפול פסיכודינמי ובאלה המתחילים ואינם מתמידים בו.
לטעמי, ההכשרה הבסיסית לטיפול פסיכודינמי בישראל בשילוב עם השתלמות ב-CBT מאפשר שליטה של המטפל בגישות שונות. לא אחת קורה שמטופל מושפע מיחסי הציבור של ה-CBT ומבקש טיפול כזה. ואולם, כשמתברר שהטיפול דורש השקעה בשיעורי בית בין הפגישות, הוא אינו משתף פעולה ויש צורך לגייס מרכיבים מהגישה הפסיכודינמית כדי להסב את תשומת-ליבו להתנגדותו. מצב כזה עדיף בעיניי על פני מטפלים המגבילים את עצמם לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בלבד. כמובן שגם ההפך נכון ויש מצבים שבהם ניתן לגייס מרכיבי CBT גם בטיפול פסיכודינמי.
בזכות השילוב
ברור שככל שהמטפל שולט ביותר גישות טיפוליות, עומד לרשותו טווח רחב יותר של אמצעים ששילובן עשוי להיטיב עם המטופל. כך למשל ניתן לנטרל את הנזקים האפשריים של העמקה מופרזת בטיפול פסיכודינמי, ואף של העיסוק בניסיון לתקן טעויות חשיבה בטיפול קוגניטיבי ע"י שילוב מרכיבים מהפסיכולוגיה החיובית המדגישה את חצי הכוס המלאה. גם גישות מן המזרח, ובכללן תרגול קְשִׁיבות (Mindfullness), הולכות ומאומצות ע"י יותר ויותר גישות קונבנציונליות. ניתן ליישמן לצורך נטרול המתחים של החברה המערבית ההישגית והתחרותית בה אנו חיים. בדומה, טיפול דיאלקטי-התנהגותי שפותח במקורו כשיטת התערבות בהפרעת אישיות גבולית המאופיינת ע"י אימפולסיביות, אי-יציבות ונטייה אובדנית כרונית מתאימה לקשת רחבה של הפרעות אימפולסיביות וקשיים בוויסות הרגשי.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) יחד עם טיפול תרופתי מתאים נחשב שילוב מנצח בטיפול בהפרעה טורדנית כפייתית (OCD).
לסיכום, נדגיש שהתאמת הטיפול להפרעה היא רק חלק מהתמונה ויש להתאים את הטיפול באופן אינדיווידואלי לאישיותו המסוימת של האדם. כפי שציינו לאורך כל הדרך קיימת חשיבות לשליטה של המטפל בגישות טיפוליות רבות ככל האפשר לצורך התאמה זו.
מאמרים באותו נושא: